Volgens de ‘Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) moeten de wettelijk vertegenwoordigers van kinderen tot 16 jaar toestemming geven voor een homeopathische behandeling.
Met de ondertekening van deze toestemmingsverklaring verklaren ondergetekenden in te stemmen met:

• de homeopathische behandeling van de patiënt door de homeopaat.
• de afspraken zoals deze verwoord zijn in de algemene voorwaarden.
• dat de ouder of voogd die met patiënt op consult komt, ook beslist namens de niet-aanwezige ouder of voogd en deze informeert over het verloop van de homeopathische behandeling.

Naam patiënt:        

Geboortedatum:

Naam ouder/voogd 1:

Handtekening ouder/voogd 1:

Naam ouder/voogd 2:

Handtekening ouder/voogd 2:

Datum ondertekening:

Plaats ondertekening: